*.ru-tld.ru

Я,_______________________________________________________________,
                                (фамилия, имя, отчество)

Паспорт:
Серия:
Номер:
Кем и когда выдан:
Дата выдачи:

Аккаунт в ___.ru-tld.ru, логин:________, зарегистрирован на мои данные.

              Прошу вернуть излишне перечисленные денежные средства на сумму_______(____________________________).  обратно на кошелек.
                                    (сумма прописью)

   Данные операции:

Номер операции:___________________________________________

Дата операции:_____________________________________________

Сумма: ____________________________________________________

Номер кошелька: ___________________________________________

Номер договора:____________________________________________

___________________
            Дата.
____________________/_________________/
          Подпись.                         ФИО